Das Mastzellaktivierungssyndrom (kurz MCAS) ist eine Erkrankung, bei der je nach Konsensus verschiedene Diagnosekriterien mehr oder weniger streng erfüllt werden müssen. Das wären der Nachweis erhöhter Mediatorausscheidungen, episodische Wiederkehr der Beschwerden, die zu einer vermehrten Mediatorfreisetzung passen, und eben das Ansprechen auf mediatorgerichtete Therapie. Letzteres meint z.B. eine Besserung nach Gabe von Antihistaminika.
Nun existieren allerdings unterschiedliche Standards dahingehend, welche Mediatoren für die Diagnose zu Rate gezogen werden und wie oft und ob diese Mediatoren im Labor erhöht sein müssen... und das ist ein Problem für Betroffene und Therapeuten gleichermaßen.
Die Symptomatik des Mastzellaktivierungssyndroms ist schon oft beschrieben worden, aber in Kurzfassung sind das Beschwerden, die aus dem allergischen Formenkreis kommen, oft gepaart mit Magen-Darm-Beschwerden und Hautsymptomen bis hin zu neurologischen Symptomen wie Migräne.
Die Botenstoffe: Histamin, Heparin, Tryptase
Zuerst zu denjenigen Botenstoffen, die in Sekundenschnelle von einer Mastzelle freigesetzt werden und sogar zum allergischen Schock führen können. Neben dem bekannten Histamin, welches auch für das Naselaufen des Allergikers verantwortlich ist, können von Mastzellen noch Heparin (Blutverdünnung!) und vor allem Tryptase freigesetzt werden. Tryptase ist daher ein Marker, auf den vor allem in der Diagnostik von Mastzellerkrankungen schon lange gesetzt wird, z.B. bei der Mastozytose (zu viele Mastzellen mit genetischen Auffälligkeiten) oder der hereditären Alpha-Tryptasämie (doppelte oder mehrfache Kopie des Tryptase-Gens).
Weitere Botenstoffe: Leukotriene und Prostaglandine
Innerhalb von Minuten setzt die Mastzelle weitere Botenstoffe frei, darunter Leukotriene und Prostaglandine, die auch bei der Samter-Trias und höchstwahrscheinlich auch bei der Salicylatintoleranz sowie Symptomen, die nicht auf Antihistaminika ansprechen, oft eine große Rolle spielen.
Auch Zytokine können von den Mastzellen, auch noch im Verlauf von Tagen nach einem Ereignis, ausgeschüttet werden.
Nachdem wir also nun die potentiellen MCAS-Marker kennengelernt haben und wissen, dass Mediatorfreisetzungen diagnoserelevant sind: Auf welche unterschiedlichen Arten fließen diese in die Diagnosepraxis ein?
Consensus-1: Fokus auf die Tryptase
Vor allem beim Consensus-1 zum Mastzellaktivierungssyndrom, entstanden um die Gruppe um Prof. Valent, müssen Mediatoren erhöht bzw. deutlich ansteigend im Vergleich zu einem Basalwert gemessen und am besten auch situativ mehrfach erhöht nachgewiesen werden. Meiner Erfahrung nach liegt hier das Hauptaugenmerk auf einem Tryptaseanstieg oder einer Erhöhung der Tryptase.
Bei der Gruppe um Prof. Valent ist das präferierte Kriterium ein Tryptase-Anstieg vom Basalwert um 20 % plus 2 ng/ml ("20%+2-Formel") innerhalb von vier Stunden (Valent et al. 2019). Zum Beispiel von 3 ng/ml auf 3 x 1,2 + 2 = 5,6 ng/ml.
Hier bestehen gleich mehrere Probleme: Zum einen ist es nicht einfach, bei Mastzellpatienten eine Blutabnahme innerhalb von vier Stunden während eines Schubes zu organisieren. Zum anderen schauen viele Mastozytose-Ambulanzen nur nach der basalen Tryptase und nicht unbedingt nach einem Anstieg im Schub, da hier der Fokus auf die Mastozytose gelegt wird, wo die basale Tryptase oft ohnehin erhöht ist. Dazu kommt, dass derartige Ambulanzen teils das Mastzellaktivierungssyndrom grundsätzlich nicht behandeln oder anerkennen.
Consensus-2-Kriterien für MCAS leichter erfüllbar
Nach den Consensus-2-Kriterien der Gruppe um Prof. Afrin (hier nochmals in 2026 beschrieben) und Prof. Molderings wird das Erfüllen dieser Kriterien deutlich weniger streng gehandhabt. Zum einen zählt hier die Erhöhung weiterer Mediatoren und nicht nur der Tryptase-Anstieg nach der 20%+2-Formel. Zum anderen erfüllt bereits ein Teilansprechen auf die mediatorgerichtete Therapie die Anforderung, was in der Praxis mehr Fälle abdeckt.
Auswirkungen
Da wir nicht tonangebend sind für die internationalen Diagnosekriterien für MCAS, sondern nur die unterschiedlichen Auslegungen zu spüren bekommen, würde ich gerne auf den Nebeneffekt aufmerksam machen, dass eine unterschiedliche Kriterienwahl dazu führt, dass die Gruppengrößen in Studien oder Statistiken völlig verschieden ausfallen können. Der Effekt auf Einschlusskriterien macht Studien schwierig interpretierbar. Zumindest sollte man gedanklich immer einbeziehen, welche Diagnosekriterien zugrundeliegen.
Bei der Aufarbeitung von MCAS beim hypermobilen Ehlers-Danlos-Syndrom (hEDS), der einzigen EDS-Form, für die bislang kein Gendefekt bekannt ist und die rein klinisch diagnostiziert wird, und um die sich auch der Ehlers-Danlos Organisation e.V. kümmert, ist für mich noch einmal deutlich geworden, wie die unterschiedliche Auslegung der Kriterien weiterhin nachwirkt und für stark abweichende Ergebnisse sorgt.
Kein MCAS bei hEDS!?
Ein aktuelles Beispiel: In einem Konferenzbeitrag (Valdez et al.) von 2026 wurden Patienten, die nach den Kriterien von 2017 bzw. in einer Kipptischuntersuchung mit hEDS und/oder POTS diagnostiziert wurden, auf MCAS untersucht.
Kein einziger der inkludierten Probanden wurde positiv auf MCAS getestet, obwohl über 90% eine MCAS-Verdachtsdiagnose hatten. Die Mayo-Klinik hat hier augenscheinlich stark limitierte Diagnosekriterien angelegt und auf einen Tryptaseanstieg untersucht bzw. eine erhöhte Tryptase als Beweis für Mastzellaktivierung gewertet, weswegen die Autorinnen und Autoren zu folgender Konklusion gekommen sind: Das Mastzellaktivierungssyndrom sei, so der Titel, „nicht mit hEDS und/oder POTS assoziiert". Besonders hervorgehoben wurden hingegen psychiatrische Begleiterkrankungen.
Diese fehlende Assoziation ist wiederum völlig anders, als es in der Literatur von Autoren beschrieben wird, die diese Patientengruppe häufig untersuchen. Ebenso entspricht es nicht meinem Erleben in der Praxis, aber hier kann auch der Confirmation Bias eine Rolle spielen.
Warum die Wahl des Mediators entscheidend bei der Testung ist und Tryptase alleine andere Ergebnisse produziert
Wie stark die Wahl des Mediators das Ergebnis bestimmen kann, illustriert eine Untersuchung von Kohno et al. aus 2021. Hier wurden 69 Patientinnen und Patienten mit gesichertem POTS untersucht. 44 von ihnen hatten zusätzlich Beschwerden, die nicht "POTS-klassisch" waren und eher für mastzellvermittelte Beschwerden sprachen, wie beispielsweise Hautausschläge. Diejenigen wurden weiteren Untersuchungen unterzogen.
Erhöhte Tryptase fand sich bei "nur" 9 Prozent. Hingegen waren Histamin oder Methylhistamin bei 52% auffällig. In der Vergleichsgruppe mit reinem POTS war kein einziger Wert auffällig.
Einschränkung: Das obige Paper hat reine POTS-Kohorten untersucht, Hypermobilität und EDS wurden nicht aufgeschlüsselt.
POTS, Hypermobilität und Mastzellaktivierungssyndrom
Im Jahr davor (2025) gab es dagegen eine Untersuchung von Yao et al., welche bei 100 jungen POTS-Patientinnen und -Patienten mit teilweise auch hEDS (13%) oder Hypermobilitätsdisorder (34%) nach Consensus-2 durchaus bei mehr als einem Drittel ein Mastzellaktivierungssyndrom nachweisen konnte.
Legten die Autoren jedoch Tryptase-basierte MCAS-Diagnostik an, dann erfüllten nur 2% der POTS-Kohorte dieses strikte Kriterium.
Diese sich auch hier widerspiegelnde Diskrepanz wird, befürchte ich, weiterhin dazu führen, dass das Mastzellaktivierungssyndrom nur eine eingeschränkte Anerkennung und Aufmerksamkeit erfährt. Auch für die Pharmaindustrie, die ihre Medikamente für einzelne Indikationen zugelassen bekommen möchte, ist damit nicht richtig planbar, für wen diese Medikamente eigentlich gedacht sind und wie viele Menschen davon profitieren könnten. Das ist schade, und ich hoffe auf Besserung in der Zukunft.
Was bedeutet das für die Praxis der MCAS-Diagnostik?
Zwei Dinge: Es bedeutet, dass das Informieren von medizinischem Fachpersonal entscheidend bleibt! Dafür setze ich mich beim VAEM e.V. ein, der dieses Jahr zusammen mit dem Waldkrankenhaus in Erlangen wieder eine spannende Allergie-Tagung am 9./10. Oktober für Betroffene und Fachpersonal organisiert. Hier wird unter anderem MCAS aus allen Fachgebieten beleuchtet. Auch mich kannst du zum Thema "Multi-Kulti im Darm" im Rahmen der Podiumsdiskussion vor Ort antreffen. Die Tagung wird live gestreamt, für die, die nicht nach Erlangen kommen können, und ist dieses Jahr aufgrund des 10. Jubiläums sogar kostenfrei!
Und nach meiner Praxiserfahrung und dem Austausch mit weiteren Therapeuten meine ich, dass in der Diagnostik und Befundung weiterhin viel Aufklärung erfolgen muss, da man das Wissen um Details der Diagnosekriterien und Labormarker nicht voraussetzen kann. Laborergebnisse müssen eingeordnet werden, am besten schriftlich und mit Quellen für Fachpersonal. Wer zeigen kann, dass Mediatoren ansteigen und Allergien bzw. sekundäre mastzellaktivierende Prozesse und Komorbiditäten eine Rolle spielen, der kann oft leichter über solche Wege weitergehende Behandlungen und Therapien möglich machen.
Was denkst du dazu? Gerne Feedback in einem Kommentar, oder auch per Mail.
