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Salicylatintoleranz / NSAID-Intoleranz erklärt

Wenn Nahrungsmittel Atembeschwerden, Asthmaanfälle, Urtikaria auslösen, dann ist es an der Zeit bei negativen Allergietests neben dem üblichen Verdächtigen Histamin auch an organische Säuren, wie Salicylsäure, als möglichen Auslöser zu denken.

Die Salicylatintoleranz (teilweise auch Salizylatintoleranz geschrieben) oder NSAID-Intoleranz ist eine Unverträglichkeit gegenüber Salicylsäure bzw. nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR, englisch: NSAID für non-steroidal antirheumatic drugs), zu denen z. B. Aspirin, Ibuprofen und Diclofenac gehören. Als Betroffene und Therapeutin liegt es mir daher ganz besonders daran, über dieses oft noch unbekannte Krankheitsbild zu berichten.

Salicylate sind in fast allen Pflanzen, vorwiegend Kräutern, Beerenobst und vielen pflanzlichen Ölen (Kokosöl, Olivenöl) enthalten. Sie gelten als sehr gesund und es wird teilweise spekuliert, ob die positive Wirkung einer Ernährung reich an Obst, Gemüse & Gewürzen nicht teilweise auf eben jenes Molekül zurückzuführen ist.

Im nachfolgenden Artikel möchte ich einen breiten Überblick über die Salicylat- und NSAID-Unverträglichkeit geben und mich nicht nur auf die bekanntere Samter-Trias (auch Morbus Samter oder Morbus Widal genannt) konzentrieren. Zur Samter-Trias, die aus dem Dreiklang wiederkehrende Nasenpolypen/chronische Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis), Asthma bronchiale sowie Unverträglichkeitsreaktionen auf Aspirin (ASS) besteht, gibt es deutlich mehr Forschung, die ich einem gesonderten Beitrag vorstellen möchte.

Dieser Beitrag behandelt ein Gesundheitsthema. Es ist wichtig, dass du deine Symptome durch medizinisches Fachpersonal untersuchen und behandeln lässt. Dieser Artikel kann keine Betreuung und Beratung durch Fachpersonal ersetzen und möchte es auch nicht.

Eine Ursache der Salicylatintoleranz: Störung des Arachidonsäurestoffwechsels

Bei der SI kommt es aufgrund einer Verschiebung im Fettsäurestoffwechsel nach Einnahme von entzündungshemmenden Stoffen wie Aspirin zu einer übermäßigen Produktion entzündungsfördernder Botenstoffe (z.B. Leukotrienen), die bei Betroffenen allergieartige Symptome wie laufende Nase, Schwellungen u.v.m. auslösen können. Da diese Botenstoffe weitreichende Wirkungen im Körper haben, ist das Beschwerdebild recht umfassend.1

Aspirin
Aspirin

Leukotriene fördern die Schleimproduktion und Bronchienverengung. Dadurch können bei empfindlichen Personen unter anderem Asthmaanfälle ausgelöst werden. (Mehr dazu hier.)

Prostaglandine können entzündungsfördernd oder -hemmend wirken – je nachdem, um welchen Prostagladintypus es sich handelt. Sie sind an Schmerzen und Entzündungsreaktionen beteiligt und stehen in Verdacht, für Flush-Reaktionen (eine plötzliche Rotfärbung) und eventuell dem Gefühl von „Gehirnnebel“ (brain fog auf Englisch) bei Patienten mit Mastzellaktivierungssyndrom verantwortlich zu sein.2

„Shift“ des Arachidonsäurestoffwechsels

Aspirin und andere Schmerzmittel wie Diclofenac (Voltaren®) oder Ibuprofen blockieren die Herstellung von Prostaglandinen als Entstehungsprodukt des Arachidonsäurestoffwechsels über die Hemmung der Enzyme der Cyclooxygenasen (COX).3

Aufgrund der Blockierung des Abbaus über die Cyclooxygenasen (COX), kommt es alternativ bei Betroffenen zum Abbau der Arachidonsäure über die Lipoxygenasen (LOX). Dadurch kommt es zu einer massiv gesteigerten Produktion von Leukotrienen, die entzündlich wirken und zum Beispiel die Durchlässigkeit (Permeabilität) fördern, sodass es neben oben schon benannten Atemwegsbeschwerden auch zu Schwellungen (Angioödemen, Quaddeln) kommt, wie bei der Aspirin-induzierten Urtikaria.1,4

Ursache der Salicylatintoleranz: Störung im Fettsäurestoffwechsel - genauer gesagt im Arachidonsäurestoffwechsel. Dadurch kommt es durch eine Blockierung der Cyclooxygenasen (COX) zur massiven Bildung entzündungsfördernder Leukotriene und Prostaglandine. Diese Stoffwechselvorgänge werden hier schematisch dargestellt.
Eine Ursache der Salicylatintoleranz: Störung im Fettsäure-, genauer gesagt, im Arachidonsäurestoffwechsel

Da die Blockade der Cyclooxygenasen und insbesondere der COX-1 für diesen Shift verantwortlich sind, sind in der Regel alle COX-1 Hemmer, wie Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen usw. und nicht nur Aspirin für Erkrankte problematisch.

Zum tiefgehenden Verständnis der COX- und LOX-Stoffwechselwege eignet sich dieser Blogbeitrag aus der Serie zur Salicylatintoleranz von Histameany. Die Veränderungen an Prostaglandinrezeptoren bei Samter Trias-Betroffenen und wie der Keim Staphylococcus Aureus da hineinspielen kann, wird detailliert in einem gesonderten Artikel zu den Ursachen besprochen.

Symptome der Salicylatintoleranz

Durch die massive Freisetzung entzündungsfördernder Botenstoffe, wie den eben beschriebenen Leukotrienen, kann es zu folgenden Symptomen kommen:

  • Asthmaanfälle & Bronchospasmus
  • Hautschwellungen (Angioödem) & Quaddeln
  • Juckreiz
  • Plötzliche Rotfärbung (Flush)
  • Laufende Nase (Rhinitis) & Schwellung der Nasenschleimhäute
  • Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis)
  • Nasenatmungsbehinderung (Obstruktion)
  • Magen-Darm-Beschwerden
  • Blutdruckabfall & Schock (in schweren Fällen)

Magen-Darm-Symptome können im akuten Stadium Blähungen, Durchfälle, krampfartige Schmerzen und Colitis sein. Ebenfalls können auch lokalisiert im Darm Ödeme und Schwellungen auftreten, sodass Betroffene dann eher zur Verstopfung neigen. In der späten Phase und nach langem chronischem Verlauf kann es auch zu Strikturen oder Fibrosierungen, also Gewebeveränderungen im Darm durch die chronischen entzündlichen Reaktionen kommen.5

Klassische Schmerzmittel können ein Auslöser von Magen-Darm-Beschwerden sein!

Viele Betroffene bemerken auch einen Tinnitus bei Exposition. Symptome können je nach Grad der Intoleranz von leicht bis hin zu schweren anaphylaktoiden Reaktionen gehen, was glücklicherweise eher selten vorkommt.

Man spricht im Zusammenhang mit der NSAID-Intoleranz von anaphylaktoiden und nicht anaphylaktischen Reaktionen, weil diese nicht wie bei einer Allergie über spezifische Antikörper (IgE) vermittelt werden.

Die Salicylatintoleranz in der Wissenschaft

Die Salicylatintoleranz abseits des Samter-Trias-Beschwerdebilds (Asthma, Polypen und eventuell noch Urtikaria) taucht bisher nur in wenigen wissenschaftlichen Publikationen auf. Sie wird neben den Beschwerden des Atemtrakts vor allem auch mit gastrointestinalen Beschwerden, gleichzeitig bestehenden Nahrungsmittelallergien und entzündlichen Magen-Darm-Erkrankungen, wie Colitis Ulcerosa, in Verbindung gebracht.

Eine Untersuchung von Raithel et al. aus dem Jahre 2005 zeigt, dass bei 5,9 % der Patienten mit Allergien des Magen-Darm-Traktes und bei 7,4 % der Probanden mit Colitis Ulcerosa (CU) eine Salicylatintoleranz nachgewiesen werden konnte. 40 % der salicylatintoleranten CU-Patienten zeigten auch Symptome bei der Einnahme von Mesalazin – eines antientzündlichen Medikaments, welches gerne im Management der CU eingesetzt wird und ein Amin-Abkömmling der Salizylsäure darstellt.

Organische-Säuren-Intoleranz geht oft mit der Salicylsäure-Intoleranz einher

Häufig zeigen Patienten mit einer Intoleranz auf Salicylsäure auch Reaktionen auf andere organische Säuren, die in der Struktur ähnlich der Salizylsäure sind. Dies ist z. B. bei der Benzoesäure oder bestimmten Farbstoffe, wie Tartrazin, der Fall.5

Die Organische-Säuren-Intoleranz wird in englischsprachigen Kreisen oftmals unter der Begrifflichkeit Phenolintoleranz zusammengefasst, da die organischen Säuren zu der Phenolgruppe gehören.

Dr. Janice Vickerstaff Joneja ist Nahrungsmittelallergieexpertin und Autorin einiger umfassender Werke, wie z. B. des Ratgebers „The Health Professional‘s Guide to Food Allergies and Intolerances“.

Sie vertritt zwar die Meinung, dass sich meistens mit einer allergenfreien und falls nötig histaminarmen Diät, die auch Benzoate (bspw. Beeren) meidet, Symptomkontrolle schaffen lässt. Jedoch ist das meiner therapeutischen Erfahrung nach nur möglich, wenn keine gleichzeitige Salicylatintoleranz vorliegt.

Histaminarm, aber nicht immer verträglich.

Zusammenhang zwischen Salicylat- und Histaminintoleranz

Ebenfalls assoziiert ist die Salicylatintoleranz in ihren verschiedenen Ausprägungen, wie z. B. der Aspirin-induzierten Urtikaria, mit genetischen Veränderungen im Histaminstoffwechsel, also DAO- oder HMNT-Polymorphismen.6,7

Der Histaminabbau im Körper und die genetische Beeinflussung desselben sind in diesem Artikel zu den Ursachen der Histaminintoleranz genau beschrieben.

Somit ist es nicht verwunderlich, dass man in der Praxis häufiger die Kombination Histaminunverträglichkeit gepaart mit Unverträglichkeiten gegenüber organischen Säuren wie der Salicylsäure sieht.

Salicylatintoleranz: Umstritten?

In der Forschung ist teilweise umstritten, ob die Salicylsäure in der Nahrung in der Lage ist, den Arachidonsäuremetabolismus so stark zu beeinflussen, dass es zu klinischen Auswirkungen bei den Betroffenen kommt. Das zunehmende Verständnis von Mastzellen und Mastzellerkrankungen könnte jedoch eine Erklärung dafür bieten.

Es gibt jedoch randomisierte, kontrollierte Untersuchungen von Morbus Samter oder Aspirin-induzierter Urtikaria-Erkrankten, die eindrücklich zeigen, dass die Symptome und Krankheitslast deutlich nach einer Reduktion der Salicylate in der Ernährung zurückgehen.8

Hier findest du eine Liste von Lebensmitteln, die sich für die salicylatreduzierte Ernährung eignen.

Diagnose

Die Diagnose der NSAID-Intoleranz lässt sich im Rahmen einer Provokationstestung stellen. Diese darf aber nur unter erfahrenem ärztlichem Personal durchgeführt werden aufgrund potenzieller schwerer und lebensbedrohlicher Reaktionen, die auftreten können. Es ist schwer davon abzuraten, dies zu Hause auszuprobieren.

Ebenfalls zur Diagnostik herangezogen werden kann die funktionelle Eicosanoid-Testung. Unspezifischer sind Leukotriene und Methylhistamin im Urin, die am besten über mehrere Tage und unter hypoallergener Reis-Kost getestet werden, um Basiswerte zu etablieren.

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Behandlung

Die Behandlung sollte je nach Schweregrad und Erkrankungsausprägung erfolgen. Eine salicylatarme und Omega3-reiche Ernährung ist allerdings oftmals eine gute Basis. Dabei ist darauf zu achten, dass ausreichend Nährstoffe zugeführt werden und die Ernährung nicht unnötig eingeschränkt wird.8–10

Aufgrund der Komplexität in der Behandlung gibt es dazu einen gesonderten Artikel.

Fallbeschreibung einer Patientin mit Salicylatintoleranz aus meiner Praxis

Bei mir stellte sich eine Patientin mit wiederkehrenden schweren Schwellungen, fachsprachlich Angioödemen, die immer wieder abends – nicht nur im Gesicht, sondern auch an den Extremitäten – auftraten, vor. Sie war schon lange in allergologischer Behandlung und wurde diversen Pricktest ohne Ergebnis unterzogen. Gleichwohl hatte sie das Gefühl, dass die Angioödeme durch die Wahl ihrer Nahrungsmittel beeinflusst wurden, aber sie konnte nicht wirklich ein Muster erkennen.

Aufgrund des hohen Leidensdrucks der Patienten und des fehlenden Ansprechens auf hohe Dosen Antihistaminika riet ihr eine Ärztin sich versuchsweise histaminarm zu ernähren, da das bei manchen helfe. Unterdessen nahm sie bis zum Vierfachen der Tageshöchstdosis diverser Antihistaminika ohne Erfolg ein.

Nach einem Jahr (!) erfolgloser, histaminarmer Diät kam die Patientin dann zu mir, wo sich herausstellte, dass die Erstmanifestation des Angioödems nach ASS-Einnahme auftrat. Des Weiteren fiel auf, dass die Schwellungen oftmals nicht zeitlich mit dem Essen, sondern nach Duschen und Körperpflege auftraten.

Aufgrund unreiner Haut verwendete die Patientin salicylsäurehaltige Cremes, die ich ihr riet wegzulassen. Allein durch die Umstellung der Pflegeprodukte kam es schon zu einer Abschwächung der Symptomatik.
[Apropos: Eine Liste salicylatfreier Kosmetik findest du hier, und ebenfalls eine Auflistung salicylatfreier Körperpflege.]

Um anders geartete allergische Prozesse, insbesondere auf Nahrungsmittel, ebenfalls zu testen, wurde eine Provokationstestung nach dem Schema von Prof. Raithel aus Erlangen durchgeführt.

Hierbei erfolgte eine 24-Stunden-Urinsammlung unter Reis-Diät und unter Vollkost zur Untersuchung des ausgeschiedenen Methylhistamins. Hierbei zeigte sich keine signifikante Auffälligkeit. Hingegen war die Leukotriene-Messung im Urin deutlich auffällig und zeigte einen Anstieg an dem Tag, an dem die Patientin auch wieder Schwellungen erlitt und sich vergleichsweise salicylatreich ernährte.

Ebenfalls wurde ein C1-Esterase-Inhibitor-Mangel ausgeschlossen aufgrund der schweren Angioödeme, die eben auch an eher untypischen Orten auftraten, wie am Arm oder Bein. Beim C1-Inhibitor-Mangel kommt es zu Bradykinin-vermittelten statt Histamin-vermittelten Angioödemen, die nicht auf Antihistaminika ansprechen. Die Erkrankung ist selten und kann vererbt oder erworben auftreten.

Nach der Reduktion der Salicylate in Nahrung und Körperpflege kombiniert mit einer Verbesserung des Omega-3-Status verbesserte sich der Zustand der Patientin. Zudem wurde sie an ärztliches Fachpersonal überweisen, um zu überprüfen, ob eine Leukotrienrezeptor-blockierende Therapie mit Montelukast aufgrund der Studienlage und der Behandlungsalgorithmus der Urtikaria-Leitlinie infrage käme.11,12

Die Add-on-Therapie von Montelukast führte zu einer Reduktion der mehrfach wöchentlich bis teilweise sogar tägliche auftretenden Schwellungen auf nur noch einmal monatlich.

Fazit

Die Salicylatintoleranz ist eine oftmals unterschätzte Erkrankung, die einen hohen Leidensdruck unter Betroffenen verursachen kann. Sie ist wahrscheinlich das Resultat einer Fettsäurestoffwechselstörung und einer unverhältnismäßigen Mastzellaktivierung.

Weitere Forschung ist nötig, um festzustellen, welche Rolle der MRGPRX2-Rezeptor an der Mastzelle spielt. Auch wäre interessant festzustellen, ob IgE gegen das Staphylococcus Aureus-Enterotoxin, welches bei Nasenpolypen (nasaler Polyposis) und der damit einhergehenden TH2-Inflammation vermehrt nachgewiesen wird, das Erkrankungsgeschehen bei der Salicylatintoleranz ebenfalls beeinflusst.

Quellen

1.         Kirsche H, Klimek L. ASS-Intoleranz-Syndrom und persistierende Rhinosinusitis. HNO. 2015;63(5):357-363. doi:10.1007/s00106-015-0008-7

2.         Lee MJ, Akin C. Mast cell activation syndromes. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Published online 2013. doi:10.1016/j.anai.2013.02.008

3.         Umbreit C, Klimek L, Pfaar O. Das ASS-Intoleranz-Syndrom. Das ASS-Intoleranz-Syndrom (M. Samter, M. Widal) – Ursache für Nasenpolypen, Asthma bronchiale und Urtikaria. Accessed March 15, 2022. https://www.allergiezentrum.org/de/infos-fuer-aerzte/50-das-ass-intoleranz-syndrom

4.         Li KL, Lee AY, Abuzeid WM. Aspirin Exacerbated Respiratory Disease: Epidemiology, Pathophysiology, and Management. Medical Sciences. 2019;7(3):45. doi:10.3390/medsci7030045

5.         Raithel M, Baenkler H, Naegel A, et al. Significance of salicylate intolerance in diseases of the lower gastrointestinal tract. Journal of physiology and pharmacology : an official journal of the Polish Physiological Society. 2005;56:89-102.

6.         Agúndez JAG, Ayuso P, Cornejo-García JA, et al. The Diamine Oxidase Gene Is Associated with Hypersensitivity Response to Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs. PLoS One. 2012;7(11). doi:10.1371/journal.pone.0047571

7.         Kim SH, Kang YM, Cho BY, Ye YM, Hur G, Park HS. Histamine N-methyltransferase 939A>G polymorphism affects mRNA stability in patients with acetylsalicylic acid-intolerant chronic urticaria. Allergy. 2009;64:213-221. doi:10.1111/j.1398-9995.2008.01795.x

8.         Kęszycka PK, Lange E, Gajewska D. Effectiveness of Personalized Low Salicylate Diet in the Management of Salicylates Hypersensitive Patients: Interventional Study. Nutrients. 2021;13(3):991. doi:10.3390/nu13030991

9.         Schneider TR, Johns CB, Palumbo ML, Murphy KC, Cahill KN, Laidlaw TM. Dietary Fatty Acid Modification for the Treatment of Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease: A Prospective Pilot Trial. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(3):825-831. doi:10.1016/j.jaip.2017.10.011

10.       Healy E, Newell L, Howarth P, Friedmann PS. Control of salicylate intolerance with fish oils. British Journal of Dermatology. 2008;159(6):1368-1369. doi:10.1111/j.1365-2133.2008.08830.x

11.       Pérez C, Sánchez-Borges M, Capriles E. Pretreatment with montelukast blocks NSAID-induced urticaria and angioedema. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001;108(6):1060-1061. doi:10.1067/mai.2001.120275

12.       Alkeraye S, AlRuhaimi DK. The Addition of Montelukast for the Treatment of Chronic Idiopathic Urticaria. Cureus. 2021;13(7). doi:10.7759/cureus.16137

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Heilpraktikerin in eigener Praxis, Hypnosetherapeutin, Besitzerin eines verrückten Immunsystems mit autoimmunen Spezialeffekten, die sie nach ihrem Studium mit ebensolcher Hingabe medizinische anstatt wirtschaftswissenschaftlicher Abhandlungen wälzen lassen. Wenn ihre Gelenke und Mastzellen es zulassen: begeisterte Heimwerkerin.

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2 Kommentare

  1. Ich danke dir für diesen toll verständlich geschriebenen Artikel. Ich verstehe zusammen mit dir immer mehr die Zusammenhänge Histamin/Salizylate und damit auch meinen Körper…
    Ich bin sehr froh über diesen Ort „immunoloco“!
    LG Eri

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